Onkopłodność u dzieci i młodzieży – wyzwania pediatryczne

Badania pokazują, że średnio 1 na 600 dzieci do ukończenia 18. roku życia będzie musiało zmierzyć się z chorobą nowotworową. Jednym z kluczowych wyzwań terapeutycznych w tym kontekście jest zabezpieczenie przyszłej płodności najmłodszych, na którą w znacznym stopniu może wpłynąć zarówno chemioterapia, jak i radioterapia. Z czym wiąże się ochrona płodności u pacjentów pediatrycznych i jakie metody można zastosować, by zwiększyć ich szanse na posiadanie biologicznego potomstwa w dorosłości?

Spis treści: 

Dlaczego zachowanie płodności u młodzieży chorej na nowotwór jest tak ważne?

Metody ochrony płodności u pacjentów pediatrycznych z nowotworem

Oncofertility – dzieci i młodzież. Postępy i badania

Ochrona płodności u dzieci z rakiem – wyzwania pediatryczne i systemowe

Zabezpieczenie płodności u dzieci i młodzieży z chorobą nowotworową a program in vitro

Dlaczego zachowanie płodności u młodzieży chorej na nowotwór jest tak ważne?

Ochrona płodności u dzieci z rakiem to temat niezwykle istotny z punktu widzenia ich przyszłego życia rodzinnego oraz jakości funkcjonowania jako osób dorosłych. W Polsce każdego roku diagnozuje się 1 100-1 200 nowych przypadków nowotworów u dzieci i młodzieży, leczonych w wyspecjalizowanych ośrodkach Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOHD). Jednocześnie wyleczalność w onkologii dziecięcej przekracza 80%, a w niektórych nowotworach dochodzi do 90%.

Warto jednak podkreślić, że agresywne terapie onkologiczne, choć niejednokrotnie ratują życie najmłodszych, mogą prowadzić do trwałej niepłodności, która dotyczy znacznej części ozdrowieńców, zwłaszcza w grupach leczonych schematami wysokiego ryzyka. Dlatego zabezpieczenie płodności staje się priorytetem multidyscyplinarnym, szczególnie gdy leczenie przypada na okres pokwitania lub obejmuje wysokie dawki leków, takich jak cyklofosfamid, ifosfamid, prokarbazyna oraz radioterapia gonad czy ośrodkowego układu nerwowego.

U dziewczynek terapie onkologiczne mogą w przyszłości prowadzić do:

• przedwczesnej niewydolności jajników;
• zaniku rezerwy jajnikowej i objawów menopauzy;
• zmniejszenia elastyczności mięśnia macicy;
• trudności z utrzymaniem ciąży.

U chłopców ryzyko obejmuje przede wszystkim trwałe uszkodzenie nabłonka plemnikotwórczego, które może prowadzić do azoospermii (braku plemników w nasieniu). Dodatkowo napromienienie przysadki, szyi czy miednicy może wywołać zaburzenia hormonalne, w tym niedoczynność wielohormonalną. Warto pamiętać również o zwiększonym ryzyku raka piersi po napromienianiu śródpiersia. W takich przypadkach zaleca się wczesną mammografię 8 lat po zakończeniu leczenia lub w wieku 25 lat (w zależności co nastąpi później).

Skutki terapii przeciwnowotworowej u dzieci dla przyszłej płodności

Chemioterapia z użyciem leków alkilujących (np. cyklofosfamid) i platynowych (np. cisplatyna), radioterapia w polu miednicy oraz transplantacje szpiku kostnego bezpośrednio uszkadzają gonady, powodując apoptozę komórek rozrodczych i zaburzenia hormonalne. Co ważne, ryzyko niepłodności wzrasta wraz z dawką kumulacyjną cytostatyków i wiekiem pacjenta – u młodszych dzieci zmiany mogą być subtelne, jednak u młodzieży mogą prowadzić do nieodwracalnych strat

Metody ochrony płodności u pacjentów pediatrycznych z nowotworem

Rozwój tematu onkopłodności u dzieci i młodzieży niesie za sobą duże nadzieje w kwestii zachowania szans na biologiczne potomstwo, pomimo agresywnego leczenia onkologicznego. Podstawą pozostaje krioprezerwacja gonad, ale uzupełniają ją strategie farmakologiczne i eksperymentalne techniki tkankowe, dostosowane do wieku, stadium dojrzewania i typu terapii.

Krioprezerwacja gonad

Krioprezerwacja gonad polega na pobraniu i zamrożeniu materiału rozrodczego przed rozpoczęciem leczenia, z możliwością wykorzystania w przyszłości poprzez IVF lub autotransplantację.

• Kriokonserwacja nasienia to standardowa, pierwszorzutowa metoda zabezpieczania płodności u dojrzewających chłopców, przeprowadzana po dojrzewaniu płciowym, gdy produkcja plemników jest wystarczająca. Jest to prosty i nieinwazyjny zabieg polegający na masturbacji i kriobankowaniu próbek. U młodszych chłopców stosuje się (w trybie eksperymentalnym) biopsję jądra pod znieczuleniem ogólnym, izolując spermatogonia macierzyste do krioprezerwacji tkankowej, z perspektywą przyszłej spermatogenezy in vitro. 
• U dziewcząt przeprowadza się kriokonserwację tkanki jajnikowej, czyli laparoskopowe pobranie fragmentów jajnika przed terapią, zawierających oocyty primordialne (nawet u dzieci poniżej 10. roku życia). Po odmrożeniu i reimplantacji jajnik może wznowić czynność, choć istnieje istotne ryzyko, że płodność nie powróci w pełni. Warto podkreślić, że jest to jedyna opcja dla dziewczynek przed okresem dojrzewania, które muszą przyjąć bardzo toksyczną chemioterapię.

Supresja hormonalna i ochrona oocytów

Ochrona płodności u dzieci z rakiem obejmuje również strategie farmakologiczne, takie jak:

• supresja hormonalna (analogi GnRH) – podskórne iniekcje agonistów gonadoliberyny przed chemioterapią, które tymczasowo blokują dojrzewanie gonad, zmniejszając ekspozycję na toksyny cytostatyczne. Badania wskazują, że u pacjentek, u których rozpoczęło się miesiączkowanie, supresja GnRH wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka przedwczesnej niewydolności jajników oraz większym odsetkiem powrotu miesiączki po chemioterapii, choć skala efektu różni się między badaniami; 
• tymczasowa ochrona oocytów – u dojrzewających dziewcząt stymulacja hormonalna jajników (rekombinowany FSH) przed pobraniem dojrzałych oocytów do kriobankowania. U większości dojrzewających pacjentek udaje się uzyskać kilka, kilkanaście oocytów w jednym cyklu stymulacji, choć liczba komórek bywa niższa niż u zdrowych rówieśniczek, a efektywność zależy od wielu czynników.

Oncofertility – dzieci i młodzież. Postępy i badania

Od wielu lat trwają intensywne prace nad opracowaniem nowych rozwiązań, których celem jest nie tylko wyleczenie choroby nowotworowej u dzieci, ale też zachowanie możliwości posiadania biologicznego potomstwa w dorosłym życiu. W praktyce u młodzieży stosuje się przede wszystkim procedury oparte na krioprezerwacji materiału rozrodczego oraz tkanek gonad, takie jak:

• IVF z wykorzystaniem zamrożonych wcześniej oocytów, nasienia lub zarodków, co pozwala na uzyskanie ciąży po zakończonym leczeniu onkologicznym. 
• autotransplantacja tkanki jajnikowej – po odmrożeniu fragmenty kory jajnika wszczepia się z powrotem, przywracając funkcję hormonalną i w części przypadków umożliwiając naturalne poczęcie. Metodę tę można wykorzystywać u odpowiednio dobranych pacjentek; 

Z kolei metody eksperymentalne obejmują takie podejścia jak:

• eksperymentalna autotransplantacja tkanki jądrowej u chłopców przed okresem dojrzewania – temat tkanki ze spermatogoniami wciąż pozostaje przedmiotem badań, głównie ze względu na nierozwiązane kwestie bezpieczeństwa i skuteczności; 
• in vitro gametogeneza (IVG) – eksperymentalna metoda na etapie badań przedklinicznych, która zakłada możliwość uzyskiwania gamet z indukowanych pluripotencjalnych komórek macierzystych, np. pochodzących z biopsji skóry. Teoretycznie w przyszłości mogłoby to całkowicie ominąć konieczność pobierania gonad przed leczeniem.​

Ochrona płodności u dzieci z rakiem – wyzwania pediatryczne i systemowe

Niestety, mimo postępu w onkologii pediatrycznej zabezpieczenie płodności u dzieci i młodzieży z chorobą nowotworową wciąż wiąże się z licznymi barierami organizacyjnymi, etycznymi i finansowymi, które utrudniają wdrożenie procedur oncofertility jako standardu opieki. W praktyce klinicznej szczególnym wyzwaniem jest konieczność podejmowania szybkich decyzji w sytuacji zagrożenia życia, przy jednoczesnym myśleniu o odległej przyszłości pacjenta.

• Czas – na przeprowadzenie krioprezerwacji nasienia, oocytów czy tkanki gonad przed rozpoczęciem chemioterapii lub radioterapii potrzeba dodatkowych dni bądź tygodni, co nie zawsze jest możliwe przy konieczności szybkiego wdrożenia terapii. 
• Koszty i kwestie prawne – istotnym ograniczeniem pozostają  koszty procedur oraz przechowywania materiału rozrodczego, zwłaszcza w przypadku braku refundacji. Dodatkowo procedury wymagają uzyskania świadomej zgody rodziców lub opiekunów prawnych. W warunkach emocjonalnego kryzysu i niedostatecznego dostępu do rzetelnej wiedzy medycznej podejmowanie decyzji staje się szczególnie trudne. 
• Brak wsparcia psychospołecznego – wielu rodziców dzieci i nastolatków nie otrzymuje na czas rzetelnej informacji o możliwościach zabezpieczenia płodności najmłodszych. Wsparcie psychologiczne dla rodzin jest niezbędne, aby pomóc im zrozumieć konsekwencje leczenia dla przyszłej płodności oraz podjąć decyzję o ewentualnych procedurach w sytuacji kryzysu emocjonalnego.

Zabezpieczenie płodności u dzieci i młodzieży z chorobą nowotworową a program in vitro

Ogólnopolski program refundacji in vitro na lata 2024-2028 koncentruje się na leczeniu niepłodności metodami zapłodnienia pozaustrojowego i obejmuje także osoby leczone onkologicznie w wieku rozrodczym. W ramach programu pacjentki i pacjenci onkologiczni po rozpoczęciu dojrzewania mogą uzyskać wsparcie w zabezpieczeniu płodności poprzez pobranie i przechowywanie komórek rozrodczych.

Program przewiduje limity wiekowe (kobiety do 40. roku życia, mężczyźni do 45. roku życia), jednak należy podkreślić, że procedury typowo pediatryczne (np. krioprezerwacja tkanki gonad u dzieci przed okresem dojrzewania) nie są obecnie osobno zdefiniowane i wciąż pozostają obszarem luk systemowych.

Wiadomość o chorobie nowotworowej dziecka to dla każdego rodzica ogromny wstrząs, który całkowicie przyćmiewa myślenie o dorosłości czy jego potencjalnym rodzicielstwie. Warto jednak wiedzieć, że już na etapie planowania leczenia można podjąć działania, które pomogą ochronić płodność dziecka i zwiększyć jego szanse na posiadanie biologicznego potomstwa w przyszłości.

W klinikach Gyncentrum realizowany jest rządowy program leczenia niepłodności in vitro, który obejmuje również osoby leczone onkologicznie w wieku rozrodczym. Nasi specjaliści otaczają troską i wsparciem wszystkich pacjentów zmagających się z niepłodnością, ze szczególną uwagą traktując pacjentów onkologicznych – także tych młodych, którzy stoją dopiero u progu dorosłego życia. Rodzice i opiekunowie mogą liczyć u nas nie tylko na informację medyczną, ale też wsparcie w podjęciu trudnych decyzji w bardzo krótkim czasie, tak aby – mimo choroby – zostawić dziecku jak najwięcej opcji na przyszłość.

Bibliografia:

1. Abdelaal O., Deebel N., Zarandi N., Kogan S., Marini F., Pranikoff T., Fertility preservation for pediatric male cancer patients: illustrating contemporary and future options; a case report, https://tau.amegroups.org/article/view/56361/html, [dostęp online: 10.12.2025].
2. Blumenfeld Z., Fertility preservation and GnRHa for chemotherapy: debate, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4144983/, [dostęp online: 10.12.2025].
3. Ginsberg J., New Advances in Fertility Preservation for Pediatric Cancer Patients, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3095100/, [dostęp online: 10.12.2025].
4. Marques R., Oura M., Dionisio R., Rodrigues C., Oncofertility in pediatric patients: current perspectives, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9641635/, [dostęp online: 10.12.2025].
5. Pawłowski P., Ziętara K., Michalczyk J., Fryze M., Buchacz A., Zaucha-Prażmo A., Zawitkowska J., Torres A., Samardakiewicz M., Fertility Preservation in Children and Adolescents during Oncological Treatment—A Review of Healthcare System Factors and Attitudes of Patients and Their Caregivers, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10487203/, [dostęp online: 10.12.2025].
6. Wesevich V., Arkfeld C., Seifer D., In Vitro Gametogenesis in Oncofertility: A Review of Its Potential Use and Present-Day Challenges in Moving toward Fertility Preservation and Restoration, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10179531/, [dostęp online: 10.12.2025].
7. Yahyaei A., Moridi M., Ghaffari F., Controlled ovarian stimulation in cancer patients under 18 years old; a case series, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10840237/
8. Życie po nowotworze, Raport na temat stanu zdrowia ozdrowieńców po leczeniu choroby nowotworowej w dzieciństwie, https://onkologia-dziecieca.pl/upload/06.2023_Raport_Z%CC%87ycie_po_nowotworze.pdf, [dostęp online: 10.12.2025].