Zmagasz się z endometriozą i uciążliwymi torbielami endometrialnymi, które wpływają na Twoje samopoczucie i płodność? Dotychczas leczenie często wiązało się z inwazyjną operacją, niosącą ryzyko dla rezerwy jajnikowej. Dziś pojawia się jednak nowa nadzieja – małoinwazyjna skleroterapia etanolem. Czy ten nowoczesny zabieg może okazać się przełomem w walce z torbielami czekoladowymi, oferując skuteczność i bezpieczeństwo bez konieczności użycia skalpela?
Spis treści:
Torbiele endometrialne – czym są i jakie dają objawy?
Leczenie chirurgiczne – zalety oraz aktualne problemy
Przebieg zabiegu skleroterapii z wykorzystaniem etanolu w leczeniu torbieli endometrialnych
Kwalifikacja do zabiegu skleroterapii
Skuteczność skleroterapii torbieli endometrialnych
Przyszłość skleroterapii w leczeniu torbieli endometrialnych
Torbiele endometrialne – czym są i jakie dają objawy?
Endometrioza to przewlekła choroba zapalna charakteryzująca się występowaniem endometrium poza jamą macicy. Zmiany chorobowe mają często postać rozsianych ognisk zlokalizowanych na powierzchni otrzewnej lub w obrębie głębokich struktur miednicy mniejszej.
U niemal połowy pacjentek chorych na endometriozę występują również torbiele endometrialne jajników, zwane także torbielami czekoladowymi. Są to zmiany wypełnione gęstą krwistą treścią otoczone elastyczną torebką. Płyn wypełniający wnętrze torbieli ma wysoce prozapalne właściwości, przez co stwarza środowisko toksyczne dla oocytów znajdujących się w sąsiadujących z torbielą pęcherzykach jajnikowych.
Obecność torbieli endometrialnych może więc w znacznym stopniu prowadzić do upośledzenia płodności. Co więcej, pacjentki zmagające się z tym schorzeniem często zmagają się z bolesnymi miesiączkami oraz przewlekłymi bólami podbrzusza.
Leczenie chirurgiczne – zalety oraz aktualne problemy
Aktualne wytyczne European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ograniczają się do dwóch głównych metod leczenia torbieli endometrialnych, czyli farmakoterapii oraz chirurgicznego usunięcia zmian. Według wytycznych, wybór metody postępowania w głównej mierze uzależniony jest od objawów oraz planów prokreacyjnych pacjentki. Ponieważ starania o ciążę wykluczają możliwość jednoczesnego leczenia hormonalnego, dla tej grupy pacjentek alternatywą pozostaje leczenie zabiegowe. Typowo obejmuje ono laparoskopową cystektomię, polegającą na wyłuszczeniu torbieli wraz z jej torebką.
Chirurgiczne usunięcie torbieli endometrialnych charakteryzuje się wysoką skutecznością oraz niskim odsetkiem nawrotów nie przekraczającym 30%. Stanowi ono jednak interwencję chirurgiczną wymagającą kilkudniowej hospitalizacji oraz późniejszej rekonwalescencji. Najbardziej niepokojące są jednak doniesienia mówiące o spadku rezerwy jajnikowej u pacjentek poddanych takiej operacji. Powikłanie to jest konsekwencją nieumyślnego usunięcia zdrowej tkanki jajnika sąsiadującej z torbielą. Ponadto interwencje chirurgiczne sprzyjają powstawaniu zrostów w obrębie miednicy mniejszej, co także przyczynia się do pogorszenia płodności.
W odpowiedzi na ten problem poszukiwane są inne, małoinwazyjne zabiegowe metody leczenia torbieli endometrialnych.
Przebieg zabiegu skleroterapii z wykorzystaniem etanolu w leczeniu torbieli endometrialnych
Jedną z małoinwazyjnych metod leczenia torbieli endometrialnych jajnika jest zabieg przezpochwowej skleroterapii z wykorzystaniem etanolu. Procedura ta przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym.
- Przed zabiegiem profilaktycznie dożylnie podawany jest antybiotyk. Zabieg polega na przezpochwowym nakłuciu torbieli pod kontrolą USG za pomocą igły punkcyjnej. Zawartość torbieli jest w całości aspirowana, a pobrany materiał przekazywany jest do badania histopatologicznego.
- Następnie wnętrze torbieli przepłukiwane jest kilkukrotnie roztworem soli fizjologicznej, aż do uzyskania bezbarwnego płynu. Ma to na celu dokładne oczyszczenie wnętrza torbieli z zawartej w niej treści.
- Kolejny krok obejmuje podanie do wnętrza torbieli wysokoprocentowego alkoholu etylowego w ilości około 60% początkowej objętości torbieli. Alkohol inkubowany jest we wnętrzu torbieli przez okres 10 minut, aby doprowadzić do zwłóknienia wnętrza jej ścian. Po tym czasie etanol jest w całości aspirowany.
Kwalifikacja do zabiegu skleroterapii
Przed zabiegiem skleroterapii odbywa się kwalifikacyjna wizyta lekarska, podczas której zbierany jest szczegółowy wywiad oraz wykonywane jest USG przezpochwowe. Do zabiegu zakwalifikowane mogą być pacjentki bez przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego. Zabieg skleroterapii może być wykonany wyłącznie u pacjentek z endometriozą w postaci torbieli jajnika. Warunkiem kwalifikacji jest punkcyjność torbieli, która oznacza możliwość bezpiecznego nakłucia zmiany drogą przezpochwową bez ryzyka uszkodzenia narządów miednicy np. macicy, czy jelit.
Dodatkowo, w obrazie USG torbiel musi mieć cechy charakterystyczne dla endometriozy, takie jak wyraźne odgraniczenie od pozostałej tkanki jajnika, niską echogeniczność, określaną jako obraz mielonego szkła, brak rozrostów brodawkowatych, czy brak wewnętrznego unaczynienia w kolorowym Dopplerze. Wszelkie inne ultrasonograficzne cechy świadczące o potencjalnej złośliwości zmiany, wykluczają możliwość przeprowadzenia skleroterapii.
Chociaż wielkość torbieli nie stanowi kryterium kwalifikacji do zabiegu, to torbiele o dużej średnicy wykazują większą tendencję do nawrotów, stąd też w przypadku obecności dużej torbieli, decyzja o przeprowadzeniu zabiegu powinna być indywidualnie przedyskutowana z pacjentką.
Skuteczność skleroterapii torbieli endometrialnych
Dostępne badania wskazują na wiele zalet zabiegu skleroterapii torbieli endometrialnych >z wykorzystaniem etanolu. Co istotne, metaanaliza podsumowująca najnowsze badania wykazała, iż nie obserwuje się różnic w stężeniach hormonu antymüllerowskiego (AMH), będącego markerem rezerwy jajnikowej, przed jak i po zabiegu skleroterapii. Ponadto udowodniono, iż zabieg skleroterapii skutecznie niweluje objawy bólowe u 85.9% pacjentek, a także charakteryzuje się niskim odsetkiem nawrotów wynoszącym średnio 13.8%.
Dodatkowo, w porównaniu do laparoskopowego usunięcia torbieli endometrialnych, zabieg skleroterapii cechował się wyższym odsetkiem ciąż uzyskanych po zakończeniu procedury.
Kilka badań skupiło się na równoczesnym porównaniu efektów laparoskopowej cystektomii torbieli endometrialnych ze skleroterapią torbieli z wykorzystaniem etanolu.
- Pierwsze badanie, do którego włączono zarówno pacjentki poddane laparoskopowej cystektomii, jak i grupę kobiet, które przeszły skleroterapię dowiodło, iż odsetek nawrotów torbieli jak i odsetek ciąż nie różnił się istotnie statystycznie między badanymi grupami.
- W kolejnym badaniu porównującym te dwie metody postępowania w przypadku leczenia torbieli endometrialnych zaobserwowano analogiczne wyniki. Podobnie nie udowodniono, aby któraś z metod była bardziej skuteczna w niwelowaniu objawów choroby. Autorzy badania dowiedli także, iż zabieg skleroterapii torbieli endometrialnych wiązał się ze znacznie krótszym czasem hospitalizacji, w porównaniu do tradycyjnego zabiegu operacyjnego i oszacowali, iż koszty laparoskopowego zabiegu usunięcia torbieli endometrialnej są niemal dziesięciokrotnie wyższe, niż koszty przeprowadzenia skleroterapii z wykorzystaniem etanolu.
- Najnowsze badanie zestawiające efekty skleroterapii z wykorzystaniem etanolu oraz laparoskopowej cystektomii torbieli endometrialnych skupiło się z kolei na porównaniu wpływu zabiegowych technik leczenia na wyniki stymulacji jajeczkowania oraz zapłodnienia pozaustrojowego. Stwierdzono, iż pacjentki, u których w celu usunięcia torbieli endometrialnych zastosowano skleroterapię, miały po zabiegu znacząco więcej pęcherzyków antralnych w jajnikach niż pacjentki poddane laparoskopowej operacji, co świadczy o mniejszym wpływie pierwszej metody na rezerwę jajnikową. Ponadto, u pacjentek, które przebyły zabieg skleroterapii stwierdzono istotnie więcej dojrzewających pęcherzyków jajnikowych, a także pozyskano więcej oocytów.
Przyszłość skleroterapii w leczeniu torbieli endometrialnych
Pomimo, iż pierwsze doniesienia o zastosowaniu skleroterapii w leczeniu torbieli endometrialnych pojawiły się ponad 25 lat temu, to dopiero od kilku lat metoda ta cieszy się rosnącą popularnością. W literaturze pojawia się coraz więcej badań dotyczących tej metody leczenia torbieli endometrialnych, jednak aby jeszcze lepiej scharakteryzować rolę skleroterapii w leczeniu endometriozy konieczne są dalsze badania.
Chociaż obecnie polskie ani europejskie towarzystwa nie uwzględniają skleroterapii jako metody postępowania w przypadku wystąpienia torbieli endometrialnych, będzie ona ujęta jako metoda leczenia w najnowszych rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) dotyczących leczenia niepłodności.
Podsumowanie
Zabieg skleroterapii skierowany jest głównie do młodych pacjentek, które chcą starać się o ciążę, u których można zapobiec w ten sposób obniżeniu rezerwy jajnikowej. Ponadto wykonanie takiego zabiegu należy rozważyć u pacjentek, które miały w wywiadzie rozległe operacje z powodu endometriozy skutkujące zaburzoną anatomią miednicy, co w przypadku zastosowania laparoskopii mogłoby wiązać się z ryzykiem śródoperacyjnych komplikacji.
Piśmiennictwo:
Horne AW, Missmer SA. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ. 2022 Nov 14;379:e070750. doi: 10.1136/bmj-2022-070750. PMID: 36375827.
Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020 Mar 26;382(13):1244-1256. doi: 10.1056/NEJMra1810764. PMID: 32212520.
Hoyle AT, Puckett Y. Endometrioma. 2023 Jun 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 32644656.
Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009. PMID: 35350465; PMCID: PMC8951218.
Veth VB, Keukens A, Reijs A, Bongers MY, Mijatovic V, Coppus SFPJ, Maas JWM. Recurrence after surgery for endometrioma: a systematic review and meta-analyses. Fertil Steril. 2024 Dec;122(6):1079-1093. doi: 10.1016/j.fertnstert.2024.07.033. Epub 2024 Aug 5. PMID: 39098538. – META
Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol. 2019 Nov;15(11):666-682. doi: 10.1038/s41574-019-0245-z. Epub 2019 Sep 5. PMID: 31488888.
Moreno-Sepulveda J, Romeral C, Niño G, Pérez-Benavente A. The Effect of Laparoscopic Endometrioma Surgery on Anti-Müllerian Hormone: A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis. JBRA Assist Reprod. 2022 Jan 17;26(1):88-104. doi: 10.5935/1518-0557.20210060. PMID: 34755503; PMCID: PMC8769171.
Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, et al. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Human Reproduction 2010;25(6):1428–32.
Nasab S, Bedrick BS, Christianson MS. Ethanol sclerotherapy for endometriomas: ready for prime time? Fertil Steril. 2021 Jan;115(1):100-101. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.10.035. PMID: 33413956.
Donnez J, Squifflet J, Donnez O. Minimally invasive gynecologic procedures. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):289-95. doi: 10.1097/GCO.0b013e328348a283. PMID: 21666466. – poszukiwanie metod
Miquel L, Preaubert L, Gnisci A, Netter A, Courbiere B, Agostini A, Pivano A. Transvaginal ethanol sclerotherapy for an endometrioma in 10 steps. Fertil Steril. 2021 Jan;115(1):259-260. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.08.1422. Epub 2020 Oct 8. PMID: 33039127. – filmik
Şükür YE, Aslan B, Kaplan NB. Transvaginal Ultrasound Guided vs Laparoscopic Ethanol Sclerotherapy; Techniques, Tips & Tricks. J Minim Invasive Gynecol. 2025 Mar 29:S1553-4650(25)00101-3. doi: 10.1016/j.jmig.2025.03.015. Epub ahead of print. PMID: 40164427. – filmik 2
Kim GH, Kim PH, Shin JH, Nam IC, Chu HH, Ko HK. Ultrasound-guided sclerotherapy for the treatment of ovarian endometrioma: an updated systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2022 Mar;32(3):1726-1737. doi: 10.1007/s00330-021-08270-5. Epub 2021 Sep 27. PMID: 34580747.
Piriyev E, Schiermeier S, Römer T. Coexistence of endometriomas with extraovarian endometriosis and adhesions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Aug;263:20-24. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.05.044. Epub 2021 Jun 4. PMID: 34144489. – zrosty
Noma J, Yoshida N. Efficacy of ethanol sclerotherapy for ovarian endometriomas. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jan;72(1):35-9. doi: 10.1016/s0020-7292(00)00307-6. PMID: 11146075.
Garcia-Tejedor A, Martinez-Garcia JM, Candas B, Suarez E, Mañalich L, Gomez M, Merino E, Castellarnau M, Regueiro P, Carreras M, Martinez-Franco E, Carrarrach M, Subirats N, Barbera J, Gonzalez S, Climent M, Fernández-Montolí E, Ponce J. Ethanol Sclerotherapy versus Laparoscopic Surgery for Endometrioma Treatment: A Prospective, Multicenter, Cohort Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Jul-Aug;27(5):1133-1140. doi: 10.1016/j.jmig.2019.08.036. Epub 2020 Apr 7. PMID: 32272240.
Lee KH, Kim CH, Lee YJ, Kim SH, Chae HD, Kang BM. Surgical resection or aspiration with ethanol sclerotherapy of endometrioma before in vitro fertilization in infertilie women with endometrioma. Obstet Gynecol Sci. 2014 Jul;57(4):297-303. doi: 10.5468/ogs.2014.57.4.297. Epub 2014 Jul 15. PMID: 25105103; PMCID: PMC4124091.
K. Łukaszuk, G. Jakiel, A. Jakimiuk Diagnostyka i leczenie niepłodności – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP)-2018
https://ptmrie.org.pl/akty-prawne-i-rekomendacje-art/rekomendacje/
