Zapłodnienie in vitro

In vitro to wytworzenie embrionu w warunkach nienaturalnych, w szkle, lecz z zapewnieniem całej mimikry, czyli upodobnienia wszystkich stanów, które mają miejsce w warunkach naturalnych. Najczęstszą metodą połączenia plemnika z komórką jajową jest tzw. ICSI, lub pod dużym powiększeniem – IMSI. W laboratorium dokonuje się tego w naczyniach, w odpowiednich substancjach, naśladujących warunki naturalne, które oocyt spotkałby w drogach rodnych pacjentki w jajowodzie, a później w macicy. Plemnikowi również zapewniamy takie podłoże, w których on czuje się jak w drogach naturalnych.

W pierwszej kolejności lekarz przeprowadzi wywiad medyczny, badanie ginekologiczne i USG. Zapozna się także z historią dotychczasowego leczenia. Na pierwszą wizytę zawsze warto zabrać ze sobą wyniki wszystkich dotychczasowych badań. W oparciu o zebrane informacje lekarz ocenia stan zdrowia pacjentów, przedstawia możliwości leczenia, a w razie potrzeby zleca dodatkowe t badania diagnostyczne. Jest to także czas do zadawania pytań przez samych pacjentów, w związku z tym do pierwszej wizyty dobrze jest się wcześniej przygotować, np. spisując wszystkie nurtujące pytania na kartce. Podczas spotkania lekarz zada pytanie m.in. o datę ostatniej miesiączki, regularność i długość cykli, przebieg dotychczasowego leczenia. Ponadto może zapytać, czy wśród członków rodziny wystąpił problem niepłodności (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) oraz o choroby przebyte w dzieciństwie i występujące obecnie. W trakcie wizyty prawdopodobnie padną także pytania o stosowane dotychczas metody antykoncepcji, styl życia, libido i proces dojrzewania.

Nie istnieje jeden uniwersalny zestaw badań, który należy zrobić przed pierwszą wizytą w klinice leczenia niepłodności. Aby pacjenci mogli jak najwięcej wynieść z wizyty oraz by lekarz mógł już na tym etapie zebrać jak najwięcej informacji o stanie zdrowia pacjentów, zaleca się, by kobieta wykonała podstawowe badania laboratoryjne tj.: morfologia krwi, badania hormonalne TSH, AMH oraz prolaktynę. Mężczyzna powinien natomiast dostarczyć wyniki podstawowego badania nasienia, dotyczące ruchliwości plemników oraz parametrów fizyko-chemicznych. Dodatkowo warto zbadać morfologię i żywotności plemników oraz obecność przeciwciał przeciwplemnikowych i aktywnych leukocytów.

W przypadku kobiety wskazaniem do in vitro mogą być: zaburzenia hormonalne, niedrożność jajowodów, niska rezerwa jajnikowa, endometrioza, niepłodność idiopatyczna (o nieznanej przyczynie). W przypadku mężczyzn wskazaniem do in vitro są przede wszystkim niskie parametry nasienia – ich niewystarczająca liczba, za słaba ruchliwość, błędy w budowie.

Tak! Obecnie kliniki leczenia niepłodności mają do dyspozycji wiele narzędzi i technik , które zwiększają skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego. Są to przede wszystkim:

• IMSI (ang. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) czyli metoda in vitro polegająca na docytoplazmatycznej iniekcji morfologicznie i jakościowo wyselekcjonowanych plemników. Udaje się to osiągnąć dzięki zastosowaniu mikroskopu optycznego z cyfrowym torem obrazowym, umożliwiającym analizę plemnika na ekranie monitora w 6000-krotnym powiększeniu. Dla porównania, ICSI daje możliwość 400-krotnego powiększenia. Metoda IMSI zwiększa szansę na powodzenie procedury zapłodnienia in vitro i utrzymania ciąży. Technologia ta zmniejsza ponadto odsetek poronień u pacjentek, których partnerzy mają rozpoznaną teratozoospermię.

• Assisted Hatching (AH) jest to zabieg, który polega na nacięciu osłonki przejrzystej zarodka, bezpośrednio przed transferem do jamy macicy. Ułatwia to zarodkowi opuszczenie osłonki, która go otacza. AH zwiększa więc szansę na prawidłową implantację zarodka.

• MSOME (ang. Motile Sperm Organelle Morphology Examination) to badanie morfologii ruchliwych plemników. Przeprowadzane jest pod dużym powiększeniem mikroskopowym (6000-8000-krotnym). Umożliwia to dokładną ocenę struktur wewnątrzkomórkowych plemników. Wykorzystanie do zapłodnienia pozaustrojowego plemnika wyselekcjonowanego techniką MSOME zwiększa szanse na uzyskanie ciąży.

• Diagnostyka preimplantacyjna – PGD/PGD-NGS preimplantacyjne testy genetyczne polegają na ocenie zarodka pod kątem występowania nieprawidłowości genetycznych. Wykonuje się je na komórkach pobranych z zarodków powstałych w trakcie procedury in vitro, zanim jeszcze kobieta zajdzie w ciążę. Wczesne wykrycie wad oraz transfer zdrowych zarodków zmniejsza ryzyko niepowodzeń rozrodu i urodzenia dziecka z wadą genetyczną.

• EmbryoGlue, czyli podłoże charakteryzujące się wysoką zawartością hialuronianu. Jest także bogate we wszystkie składniki odżywcze niezbędne dla prawidłowego rozwoju zarodka. Dzięki dużej zawartości hialuronianu EmbryoGlue stwarza optymalne warunki w trakcie transferu zarodka. Zastosowanie tej technologii podnosi wskaźnik implantacji zarodka oraz otrzymanych ciąż.

• EmbryoGen, czyli specjalistyczne medium hodowlane, wzbogacone o czynnik wzrostu GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor). GM-CSF wytwarzany jest w nabłonku wyściełającym jajowody i macicę oraz w jajniku, pod wpływem działania estrogenów. Jego niedobór może być niekorzystny dla rozwoju zarodka. Zapewniając właściwy poziom GM-CSF, EmbryoGen wpływa na podziały komórkowe oraz optymalny rozwój zarodka.

• System monitorowania zarodków Primo Vision Time Lapse daje możliwość ciągłej obserwacji rozwoju zarodków bez konieczności wyjmowania ich z inkubatora. To z kolei je przed szkodliwym wpływem czynników zewnętrznych. Specjalnie zaprojektowany mikroskop cyfrowy, umieszczony w inkubatorze, robi zdjęcia zarodka z częstotliwością co 5 minut. Następnie z setek zdjęć tworzy film przedstawiający przebieg jego rozwoju. Jest to ogromne ważne przy wyborze do transferu najlepiej rokującego zarodka.

Komórka jajowa, którą w trakcie punkcji otrzymujemy do laboratorium embriologicznego od prowadzącego lekarza, wymaga oczyszczenia z tzw. chmury cumulusów, czyli z masy komórek ziarnistych. Taka komórka, żeby ją połączyć z plemnikiem, musi być dojrzała. Kiedy ma dobrze widoczne ciałko kierunkowe, kształtną osłonkę przejrzystą, jeśli przestrzeń wokół plazmy jest dobrze wykształcona i nie mamy tam żadnych ziarnistości, wakuoli, to taka komórka jest gotowa do zapłodnienia.

Nasienie, po oddaniu go w specjalnym, dedykowanym pomieszczeniu, musi zostać opracowane. Możemy je uzdatnić. Możemy usunąć z niego różne struktury, które przeszkadzałyby nam w dokonaniu skutecznego zapłodnienia. Możemy też przesortować plemniki. Dokonujemy tego za pomocą magnesu – specjalnego urządzenia, które działa niczym taki techniczny „labirynt”. Po nakropleniu nasienia plemniki przepływają sobie do takiego dedykowanego dołka, z którego następnie pobiera je embriolog. Jeśli plemnik okazuje się właściwy, nim dokonujemy zapłodnienia.

W ocenie nasienia zależy nam na określeniu, czy plemnik ma dobrze wykształconą główkę, czy ma dobrze wykształcony akrosom, czy jego ruch jest postępowy. Jeśli z plemnikiem jest coś nie tak, to szukamy przyczyn tego stanu. Zależy nam na wyselekcjonowaniu tego najlepszego plemnika, zdolnego do zapłodnienia.

W laboratorium embriologicznym otrzymujemy nasienie partnera od naszego działu andrologicznego, natomiast od lekarza otrzymujemy gotowe do oczyszczenia oocyty i jeśli są one dojrzałe i odpowiedniej jakości, możemy je w warunkach sterylnych, właściwym otoczeniu, w in vitro, połączyć razem z gametami męskimi. Spodziewamy się, że w ciągu kilkunastu godzin dojdzie do wytworzenia dwóch specyficznych struktur zwanych przedjąrzami męskim i żeńskim i powstania zygoty. Po osiągnięciu stadium blastocysty, jest ono gotowe do wszczepienia. Możemy go podać do jamy macicy pacjentki i w ciągu dosłownie kilkunastu godzin oczekiwać, że ciąża będzie się pomyślnie rozwijać.

Po transferze należy unikać nadmiernej aktywności fizycznej oraz kontaktów seksualnych, które powodują skurcze. Należy również unikać gorących kąpieli.

W czasie transferu zaleca się podanie do macicy tylko jednego zarodka. W uzasadnionych przypadkach istnieje możliwość przetransferowania dwóch – np. gdy kobieta ma już ponad 35. lat i w związku z tym mniejszą szansę na zagnieżdżenie się zarodka lub jest po nieudanych próbach zapłodnienia pozaustrojowego. Zalecając transfer pojedynczego zarodka, klinika kieruje się przede wszystkim dobrem pacjentki i chce zapewnić przyszłemu dziecku jak najlepsze warunki do rozwoju. Transfer większej liczby zarodków wiąże się z prawdopodobieństwem wystąpienia ciąży mnogiej – bliźniaczej, trojaczej, czworaczej. Tymczasem każda taka ciąża to większe ryzyko powikłań. Oczywiście wszystkie pozostałe zarodki powstałe w wyniku procedury in vitro poddaje się witryfikacji (zamrożeniu) i wykorzystuje w kolejnych ciążach.

Zamrożenie zarodków następuje średnio 2 godziny przed planowanym transferem.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań ze strony lekarza następny transfer może odbyć się już w następnym cyklu.

Tak, jest to jak najbardziej możliwe. Całą procedurę rozpoczyna adopcja komórek jajowych / nasienia. Pacjentka (biorczyni) przyjmuje oocyty pobrane od anonimowej dawczyni. Oocyty dawczyni są zapładniane w warunkach laboratoryjnych (in vitro) nasieniem partnera biorczyni lub analogicznie nasieniem anonimowego dawcy. Powstały zarodek jest następnie transferowany do jamy macicy biorczyni. Wskazaniem do in vitro z komórką jajową dawczyni jest niska rezerwa jajnikowa, stan po usunięciu obu jajników, chemioterapia, przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników.

Aby zostać dawczynią komórek trzeba spełnić kilka warunków:

• mieć nie mniej niż 20 i nie więcej niż 30 lat
• być w dobrym stanie zdrowia
• kobieta nie powinna być obciążona chorobami genetycznymi
• wszystkie testy na obecność chorób przenoszonych drogą płciową (HIV, WZW B i C, kiła, HTLV)
• muszą być negatywne
• brak uzależnienia od alkoholu i narkotyków w tym marihuany

Zabieg pobrania (punkcji) komórek jajowych jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Bezpośrednio po zabiegu pacjentka przebywa w Klinice Gyncentrum na sali pobytu dziennego przez ok. 2 godziny. Po zabiegu możliwe są lekkie plamienia oraz bóle podbrzusza, podobne do bóli menstruacyjnych. Przez co najmniej 6 godzin przed zabiegiem nie można jeść, pić oraz żuć gumy.

Przede wszystkim należy spełniać następujące kryteria:

• mieć nie mniej niż 20 i nie więcej niż 32 lata
• być w dobrym stanie zdrowia
• mężczyzna nie powinna być obciążony chorobami genetycznymi
• wszystkie testy na obecność chorób przenoszonych drogą płciową (HIV, WZW B i C, kiła, HTLV) muszą być negatywne
• brak uzależnienia od alkoholu i narkotyków w tym marihuany
• kandydat musi posiadać wykształcenie co najmniej średnie z maturą
• Pierwszym krokiem do tego, aby zostać dawcą nasienia w Banku Nasienia i Komórek Jajowych
• Gyncentrum jest wypełnienie formularza dostępnego na stronie www.zostandawca24.pl w zakładce „Jak zostać dawcą”. Następnie na podany przez Ciebie adres mailowy wyślemy dalsze wskazówki oraz link do kwestionariusza, który należy wypełnić i odesłać do nas. Po przeanalizowaniu informacji z kwestionariusza i pozytywnej ocenie skontaktuje się z Tobą koordynator programu w celu umówienia terminu spotkania.

Inseminacja polega na bezpośrednim wprowadzeniu do jamy macicy specjalnie przygotowanego nasienia. Odbywa się to pomocą cieniutkiego cewnika, co pozwala pominąć barierę śluzu szyjkowego i znajdujących się w nim przeciwciał, bakterii oraz grzybów. Zabieg ten ma zwiększyć prawdopodobieństwo spotkania się komórki jajowej z plemnikiem, a więc i z zwiększyć prawdopodobieństwo poczęcia dziecka. Inseminacja może zostać przeprowadzona zarówno w cyklu naturalnym, jak i po wcześniejszej stymulacji jajeczkowania. Do inseminacji można wykorzystać nasienie męża, partnera lub dawcy.

Oblicza się go tak samo, jak w przypadku ciąży poczętej w sposób naturalny. Za jej początek uznaje się pierwszy dzień miesiączki cyklu, w którym zarodek został przeniesiony do macicy lub w którym wykonano inseminację. Jeżeli w wyniku stymulacji hormonalnej cykl miesiączkowy przesunął się, to dzień punkcji jajników traktowany jest jak dzień owulacji. Następnie od tego dnia odejmuje się 14 dni (bo przeciętnie po tylu dniach od wystąpienia miesiączki następuje owulacja) i właśnie tę datę uznaje się za początek ciąży.

Wykonanie odpowiednich badań genetycznych przed in vitro pozwala lepiej przygotować się do całej procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Pozwala także rozpocząć ewentualne leczenie, zwiększające szansę na powodzenie in vitro, czyli poczęcie i urodzenie zdrowego dziecka.

Parze przystępującej do zapłodnienia pozaustrojowego zaleca się wykonanie badania kariotypu, czyli zestawu wszystkich chromosomów.

Dodatkowo mężczyzna powinien przebadać się w kierunku mutacji w genie CFTR, czyli mutacji odpowiedzialnej za rozwój mukowiscydozy, która może prowadzić do zmian w obrębie układu rozrodczego, np. braku lub niedrożności nasieniowodów. Trzecim ważnym badaniem dla mężczyzny jest badanie genetyczne regionu AZF w kierunku mogącej wystąpić tam mikrodelecji. W regionie tym znajdują się bowiem geny kodujące białka uczestniczące w procesie powstawania plemników – spermatogenezie.

Kobietom zaleca się natomiast badania genetyczne w kierunku mutacji odpowiedzialnych za trombofilię wrodzoną, czyli mutacji w genie czynnika V układu krzepnięcia krwi (czynnik V Leiden) oraz genu protrombiny. Obie mutacje stanowią główną przyczynę rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej, odpowiadają także za poronienia samoistne oraz inne nieprawidłowości położnicze.

Preimplantacyjne testy genetyczne polegają na ocenie zarodka pod kątem występowania nieprawidłowości genetycznych. Wykonuje się je na komórkach pobranych z zarodków powstałych w trakcie procedury in vitro, zanim jeszcze kobieta zajdzie w ciążę.

Wczesne wykrycie wad oraz transfer zdrowych zarodków zmniejsza ryzyko niepowodzeń rozrodu i urodzenia dziecka z wadą genetyczną. Preimplantacyjne testy genetycze pozwalają zdiagnozować m.in. zespół Turnera, Downa, Edwardsa, Patau, Klinefeltera, hemofilię, stwardnienia guzowate, chorobę Huntingtona, mukowiscydozę, rdzeniowy zanik mięśni (SMA), dystrofię mięśniową Duchenne’a i Beckera.

Istnieje kilka rodzajów preimplantacyjnych testów genetycznych, w tym: PGT-A, PGT-M, PGT-SR oraz najnowsza technika diagnostyki genetycznej zarodków – karyomapping.